Η νοσοκόμα που καταδικάστηκε για θάνατο ασθενούς είναι πλέον ομιλητής σε εθνικό επίπεδο για την ασφάλεια του νοσοκομείου

Όταν η RaDonda Vaught έλαβε το πρώτο της αίτημα ομιλίας, είχε περάσει ένας χρόνος από εκείνη την ημέρα σε μια αίθουσα του δικαστηρίου του Νάσβιλ, όταν άκουσε καθώς οι ένορκοι διάβαζαν την ένοχη ετυμηγορία της για ανθρωποκτονία από αμέλεια και παραμέληση ενός ενηλίκου με προβλήματα.

Αυτό έγινε το 2022. Ο Vaught καταδικάστηκε σε τρία χρόνια αναστολής επειδή χορήγησε λάθος φάρμακα και σκότωσε κατά λάθος έναν ασθενή στο Ιατρικό Κέντρο του Πανεπιστημίου Vanderbilt το 2017.

Έχασε και την άδεια νοσηλευτικής της. Έτσι ο Vaught έγινε αγρότης πλήρους απασχόλησης. Αυτή και ο σύζυγός της ζουν σε ένα μικρό αγρόκτημα προβάτων στο Bethpage του Τενεσί, κρυμμένο στους κυλιόμενους λόφους βόρεια του Νάσβιλ. Πουλάνε αυγά στις αγορές των αγροτών τα Σάββατα και προμηθεύουν κρέας σε τοπικά κρεοπωλεία και εστιατόρια.

Η αμφιλεγόμενη δίκη ήταν εθνική είδηση ​​και τώρα η βιομηχανία υγειονομικής περίθαλψης ήθελε να την ακούσει.

Έτσι ο Vaught άρχισε να δίνει ομιλίες σε όλη τη χώρα για το τι συνέβη εκείνη την ημέρα στο νοσοκομείο. Λέει ότι ελπίζει ότι άλλοι σε έναν κλάδο που στρέφεται όλο και περισσότερο προς την αυτοματοποίηση και την τεχνητή νοημοσύνη μπορούν να κατανοήσουν τους πολλαπλούς παράγοντες που συνέβαλαν στη θανατηφόρα σύγχυση των φαρμάκων.

Λέει ότι έχει επίπονη επίγνωση ότι μπορεί να φαίνεται ότι επωφελείται από μια τραγωδία που δημιούργησε.

“Δεν ήταν κάτι που ήθελα να συμβεί. Δεν ήταν καν κάτι που είχα στο ραντάρ μου να σκεφτώ”, είπε ο Vaught σχετικά με τα αιτήματα ομιλίας. «Οι ευκαιρίες συνέχισαν να παρουσιάζονται».

Οι δεσμεύσεις της ομιλίας της παρέχουν ένα εισόδημα που αντικαθιστά αυτό που έκανε ως νοσοκόμα, μια καριέρα στην οποία δεν μπορεί ποτέ να επιστρέψει. Πέρυσι, είπε την ιστορία της περισσότερες από 20 φορές και πληρώνεται από 5.000 έως 10.000 δολάρια ανά εκδήλωση.

Αλλά και οι ομιλίες της προκαλούν κριτική.

Αφού είπε εκτενώς την ιστορία της στον δημόσιο ραδιοφωνικό σταθμό του Νάσβιλ, WPLN News, τον Μάρτιο, μια συνταξιούχος νοσοκόμα, ο Γκάρι Γουντ, έστειλε ένα email στον σταθμό. Τέτοια ιατρικά λάθη δεν θα μπορούσαν ποτέ να δικαιολογηθούν, έγραψε: «Έβαλε λεκέ σε ένα περήφανο και αφοσιωμένο επάγγελμα».

Ωστόσο, η Vaught βρίσκει συχνά ένα δεκτικό κοινό, πρόθυμο να ακούσει την άποψή της.

«Την έχω δει μερικές φορές τώρα προσωπικά και δεν έχω δει ποτέ τη RaDonda να λέει την ιστορία και να μην στενοχωριέται», είπε η Charlene Verga, η οποία κάλεσε τον Vaught να είναι ο τελευταίος ομιλητής στο συνέδριο κλινικής νοσηλευτικής της Ένωσης Νοσηλευτών της Μασαχουσέτης πέρυσι.

«Η RaDonda μιλάει όπως είναι, κυριολεκτικά μετατρέπει το λάθος της σε μια στιγμή διδασκαλίας», είπε η Verga.

Ο Vaught περίμενε ότι οι συναυλίες ομιλίας θα ήταν βραχύβιες. Αλλά οι κριτικές ήταν καλές. Και συνειδητοποίησε ότι ένιωθε άνετα μπροστά σε ένα πλήθος.

«Ήταν συναισθηματικά συντριπτικό και λίγο καθαρτικό, αλλά θα σας πω ότι θα μπορούσατε να ακούσετε μια καρφίτσα», είπε η Vaught για την πρώτη της ομιλία το 2023 σε εκατοντάδες επαγγελματίες του κλάδου σε μια συνάντηση που διοργάνωσε η TapRooT, μια εταιρεία με έδρα το Knoxville που ειδικεύεται στην ανάλυση των βασικών αιτιών.

Η Vaught έχει μετατρέψει την ιστορία της σε μια προειδοποιητική ιστορία που ελπίζει να κάνει τα νοσοκομεία πιο ασφαλή. Λέει ότι οι άνθρωποι θα κάνουν λάθη και ότι τα συστήματα στην υγειονομική περίθαλψη πρέπει να σχεδιαστούν έτσι ώστε οι άνθρωποι να μπορούν να αποτύχουν χωρίς να σκοτώσουν κάποιον.

“Όλη αυτή η κοροϊδία του συστήματος υγειονομικής μας περίθαλψης – οι άνθρωποι φοβούνται να μιλήσουν για λάθη και βγαίνουν μπροστά όταν συμβαίνουν – δεν σώζει τους ανθρώπους. Τους σκοτώνει”, είπε σε μια παρουσίαση στην Ένωση Νοσοκομείων της Καλιφόρνια.

Στη σκηνή, ο Vaught αντιμετωπίζει απευθείας τις οδυνηρές και ενοχλητικές λεπτομέρειες, συχνά πνίγοντας τα δάκρυα όταν μιλάει για τον ασθενή που πέθανε – Charlene Murphey.

Δεν ήταν μόνο ένα λάθος που οδήγησε στον θάνατο.

Ένας γιατρός είχε παραγγείλει ένα ηρεμιστικό που ονομάζεται Versed για να διευθετήσει την κλειστοφοβία του Murphey πριν από μια διαδικασία απεικόνισης. Ο Vaught πληκτρολόγησε “VE” στη λειτουργία αναζήτησης για να ανακτήσει το Versed από το ντουλάπι ηλεκτρονικής ιατρικής. Όταν δεν διανεμήθηκε, υπερέβη το σύστημα.

Στη δοκιμή του Vaught, συνάδελφοι νοσηλευτές κατέθεσαν ότι σε μια περίοδο που το νοσοκομείο αναβάθμισε μέρος της τεχνολογίας του, μπορούσαν να χρησιμοποιήσουν παρακάμψεις για να παρακάμψουν τις καθυστερήσεις.

Όταν ο Vaught έκανε αυτό το βήμα, μία από τις διαθέσιμες επιλογές φαρμάκων ήταν το βεκουρόνιο, ένα ισχυρό παραλυτικό. Ο Vaught παρέβλεψε πολλές προειδοποιήσεις σχετικά με τον κίνδυνο του βεκουρονίου, συμπεριλαμβανομένου του καπακιού του μπουκαλιού, το οποίο έγραφε “Προειδοποίηση: Παράγοντας Παράλυση”, σύμφωνα με τα δικαστικά αρχεία.

Ο Vaught χορήγησε το βεκουρόνιο και επίσης άφησε τον ασθενή μόνο του.

Αν και δεν αμφισβήτησε τα περισσότερα από τα γεγονότα, ο Vaught δήλωσε αθώος για όλες τις κατηγορίες, ισχυριζόμενος ότι υπήρχαν και άλλοι παράγοντες, όπως ένα νέο ηλεκτρονικό σύστημα αρχείων υγείας που προκαλούσε εκτεταμένα προβλήματα στο νοσοκομείο. Ένας επικεφαλής ανακριτής της δίωξης κατέθεσε στην ποινική υπόθεση ότι ο Vanderbilt μοιράστηκε επίσης κάποια ευθύνη.

Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως από το KFF Health News, ο Vanderbilt δεν ανέφερε αρχικά το σφάλμα στις ρυθμιστικές αρχές όπως απαιτείται και είπε στον ιατροδικαστή ότι ο ασθενής πέθανε από φυσικά αίτια. Το ιατρικό κέντρο απέλυσε τη Vaught και διαπραγματεύτηκε μια διευθέτηση με τους Murpheys που εμποδίζει την οικογένεια να μιλήσει δημόσια για τον θάνατό της.

Μόλις η υπόθεση έγινε ποινική υπόθεση, ωστόσο, οι λεπτομέρειες μπήκαν στο δημόσιο αρχείο. Η Vaught δεν δεσμεύεται από τον διακανονισμό του νοσοκομείου, επιτρέποντάς της να μοιράζεται ό,τι νιώθει άνετα να μοιράζεται με όποιον θέλει.

Ο εκπρόσωπος της Vanderbilt, Κρεγκ Μπόρνερ, αρνήθηκε να σχολιάσει τη δημόσια ομιλία του Βαχτ ή τι έμαθε το ιατρικό κέντρο από το περιστατικό.

Οι δύο μεγαλύτερες εταιρείες που κατασκευάζουν ντουλάπια χορήγησης φαρμάκων, η Omnicell και η BD, έχουν ενημερώσει τα μηχανήματα τους με συστάσεις από το Ινστιτούτο Ασφαλών Φαρμακευτικών Πρακτικών. Μια ενημέρωση απαιτεί από τον χρήστη να πληκτρολογήσει περισσότερα από τα δύο πρώτα γράμματα ενός φαρμάκου για να δημιουργήσει μια λίστα επιλογών.

Πολλά νοσοκομεία τροποποίησαν επίσης τα πρωτόκολλα χορήγησης φαρμάκων, όπως απαιτώντας ελέγχους γραμμωτού κώδικα με βραχιολάκι οπουδήποτε ένας ασθενής παίρνει φάρμακα σε ένα νοσοκομείο.

Αντιδρώντας στην περίπτωση του Vaught, το νομοθετικό σώμα της πολιτείας στο Κεντάκι ψήφισε ένα νομοσχέδιο που έγινε νόμος το 2024 παρέχοντας ασυλία για λάθη στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης. Η υποστήριξη δεν ήταν απλώς δικομματική. Ήταν ομόφωνη.

Ο σύμβουλος νοσηλευτικής Matthew Garvey πήγε στη σχολή νοσηλευτικής με τη Vaught και έχει εργαστεί απευθείας μαζί της ως νοσοκόμα. Η ποινική υπόθεση του Vaught τον ενέπνευσε να πάει στη νομική σχολή, είπε. Τώρα σχεδιάζει να βοηθήσει άλλες νοσοκόμες να υπερασπιστούν τον εαυτό τους σε παρόμοιες περιπτώσεις, παρόλο που βλέπει την ανάγκη να λογοδοτήσουν.

Αν ήταν στο χέρι του, θα είχε επίσης απολύσει τον Vaught, είπε ο Garvey. Πιστεύει επίσης ότι το Συμβούλιο Νοσηλευτικής του Τενεσί θα έπρεπε να είχε λάβει άμεσα μέτρα. Μόνο αφού ο θάνατος του ασθενούς κλιμακώθηκε σε ποινικό ζήτημα, το διοικητικό συμβούλιο επανεξέτασε την υπόθεση και ανακάλεσε την άδεια του Vaught.

Αλλά η πλευρά των κατηγορουμένων της ιστορίας σπάνια λέγεται ποτέ, είπε ο Garvey, επειδή οι δικηγόροι τους συμβουλεύονται να μην μιλήσουν.

Τώρα που έχει μια πλατφόρμα, είπε ο Garvey, είναι θεραπευτικό για τον Vaught. Οι συνομιλίες της έχουν απήχηση σε ανήσυχες νοσοκόμες σε όλο το έθνος, είπε, και προωθούν μια τόσο αναγκαία συζήτηση για τη συλλογική ευθύνη.

“Δεν μπορούμε να αλλάξουμε αυτό που συνέβη. Μπορούμε μόνο να αλλάξουμε αυτό που κάνουμε προχωρώντας”, είπε ο Garvey. “Το να έχεις το άτομο που μπορεί να σου πει το play-by-play – που ήταν εκεί όταν συνέβη πραγματικά – είναι απίστευτα πολύτιμο.”

Αυτή η ιστορία προέρχεται από τη συνεργασία της NPR για την αναφορά υγείας Δημόσιο Ραδιόφωνο του Νάσβιλ και KFF Health News.