Αυτοί οι δικαιούχοι του Medicare νόμιζαν ότι το σχέδιο φαρμάκων τους ήταν δωρεάν. Μετά το έχασαν

Μείνετε ενημερωμένοι με το ενημερωτικό μας δελτίο Up First, που αποστέλλεται καθημερινά το πρωί.

Ο Jude Pare και η σύντροφός του, Diane Tix, ζουν στην αγροτική Μινεσότα έως ότου οι θερμοκρασίες πέφτουν κάτω από το μηδέν, όταν βρίσκουν καταφύγιο στην Αριζόνα για τον χειμώνα. Ενώ λείπουν, η αλληλογραφία τους προωθείται. Ωστόσο, ο Pare, 77 ετών, είπε ότι δεν έλαβε καμία προειδοποίηση από το πρόγραμμα συνταγογραφούμενων φαρμάκων Medicare ότι το μηνιαίο ασφάλιστρό του 0 $ επρόκειτο να αυξηθεί.

Οπότε δεν ήξερε ότι είχε λογαριασμό να πληρώσει. Αφού αυτός και ο Τιξ επέστρεψαν σπίτι στη Μινεσότα τον Απρίλιο, έλαβαν μια επιστολή από την Wellcare, την ασφαλιστική εταιρεία που παρείχε το σχέδιο φαρμάκων του, λέγοντας ότι η κάλυψή του είχε τερματιστεί μετά από τρεις μήνες απλήρωτων ασφαλίστρων συνολικού ύψους 28,80 $. Σύμφωνα με τους κανόνες του Medicare, δεν μπορεί να εγγραφεί ξανά σε πρόγραμμα μέχρι το φθινόπωρο, για κάλυψη από το 2027.

Ο Pare παίρνει το Xarelto, ένα αραιωτικό αίματος που μειώνει τον κίνδυνο εγκεφαλικών επεισοδίων, θρόμβων αίματος και πνευμονικής εμβολής. «Θα μπορούσε να αιμορραγήσει μέχρι θανάτου χωρίς αυτό», είπε ο Tix. Μια προμήθεια 90 ημερών του φαρμάκου κοστίζει περίπου 1.800 δολάρια χρησιμοποιώντας ένα κουπόνι από την GoodRx, έναν ιστότοπο φαρμάκων με έκπτωση, είπε.

Ο Pare είναι μεταξύ των δεκάδων χιλιάδων δικαιούχων του Medicare που συμμετείχαν στο σχέδιο φαρμάκων Value Script της Wellcare, οι οποίοι πιθανότατα θα παραμείνουν χωρίς κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων για το υπόλοιπο του έτους, επειδή δεν πλήρωσαν ασφάλιστρα για τρεις μήνες.

Το επόμενο έτος, χιλιάδες περισσότεροι άνθρωποι σε 32 πολιτείες και την Ουάσιγκτον, DC, εγγεγραμμένοι σε προγράμματα φαρμάκων μηδενικού ασφάλιστρου από την Wellcare και άλλες ασφαλιστικές εταιρείες ενδέχεται να βρεθούν στην ίδια κατάσταση εάν τα ασφάλιστρά τους αυξηθούν και δεν το καταλάβουν, σύμφωνα με μια KFF Health News ανάλυση των δεδομένων του σχεδίου ναρκωτικών. Τα premium και άλλες αλλαγές για το 2027 θα παρουσιαστούν τον Σεπτέμβριο.

Έπιασε απροθυμία

Η μετάβαση χωρίς φάρμακα μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή, ειδικά για τους δικαιούχους του Medicare. Σχεδόν το 90% παίρνει ένα ή περισσότερα συνταγογραφούμενα φάρμακα, σύμφωνα με τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων. Σχεδόν οι μισοί ζουν με τέσσερις ή περισσότερες χρόνιες παθήσεις που μπορεί να προκαλέσουν λειτουργικές ή γνωστικές βλάβες.

Το Κογκρέσο πρόσθεσε την κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων στο Medicare το 2003. Αλλά η κάλυψη παρέχεται από εμπορικές ασφαλιστικές εταιρείες, οι οποίες ανταγωνίζονται σκληρά μεταξύ τους για την επιχείρηση περίπου 56 εκατομμυρίων δικαιούχων του Medicare που είναι εγγεγραμμένοι σε προγράμματα φαρμάκων.

Τα μηδενικά ασφάλιστρα δολαρίων ή τα πολύ χαμηλά μηνιαία ασφάλιστρα έχουν βοηθήσει να γίνει το Wellcare’s Value Script το αυτόνομο πρόγραμμα συνταγογραφούμενων φαρμάκων με τις μεγαλύτερες πωλήσεις στο Medicare, με σχεδόν 6 εκατομμύρια πελάτες σε όλες τις ΗΠΑ, σύμφωνα με κυβερνητικά στοιχεία. Ωστόσο, σε 26 πολιτείες και στην Ουάσιγκτον, ορισμένα μέλη του Value Script που δεν χρειάστηκε να πληρώσουν ένα ασφάλιστρο πέρυσι έμειναν απροσδόκητα από αυξήσεις το 2026.

Μετά από μια περίοδο χάριτος δύο μηνών – την οποία η Wellcare επέκτεινε σε τρεις – Τα προγράμματα φαρμάκων της Medicare μπορούν να μειώσουν τους πελάτες που δεν πληρώνουν τα ασφάλιστρά τους, ανεξάρτητα από το πόσο μικρό είναι το ποσό. Ορισμένα μέλη που έχασαν την κάλυψή τους στη Νεβάδα, για παράδειγμα, χρωστούν μόλις 8,10 $ για τρεις μήνες, σύμφωνα με μια KFF Health News ανάλυση των δεδομένων του σχεδίου φαρμάκων Medicare.

Η Wellcare τερμάτισε την κάλυψη για περίπου 140.000 δικαιούχους Value Script τον Απρίλιο, σύμφωνα με ένα άτομο με γνώση του θέματος που δεν ήταν εξουσιοδοτημένο να μιλήσει δημόσια γι’ αυτό και φοβόταν αντίποινα στην εργασία γι’ αυτό. Περίπου 40.000 από τα άτομα που απολύθηκαν μπορεί να είναι σε θέση να εγγραφούν σε νέα κάλυψη αμέσως επειδή έχουν χαμηλά εισοδήματα και λαμβάνουν οικονομική βοήθεια μέσω ενός προγράμματος που αποκαλεί το Medicare «Εξτρα Βοήθεια».

Πολλοί κρατικοί αξιωματούχοι δήλωσαν ότι είχαν ακούσει τα ίδια νούμερα απεγγραφής, συμπεριλαμβανομένου του επιτρόπου ασφάλισης της Νεβάδα, Νεντ Γκέινς, ο οποίος προεδρεύει της ειδικής ομάδας ανώτερων θεμάτων της Εθνικής Ένωσης Επιτρόπων Ασφάλισης. Rebecca Gouty, διευθύντρια του Κρατικού Προγράμματος Βοήθειας Ασφάλισης Υγείας στη Δυτική Βιρτζίνια. και ο Tim Smolen, διευθυντής του Statewide Health Insurance Benefits Advisors της πολιτείας Ουάσιγκτον.

Οι πρωτοβουλίες της Δυτικής Βιρτζίνια και της Ουάσιγκτον αποτελούν μέρος του ομοσπονδιακά χρηματοδοτούμενου Προγράμματος Κρατικής Ασφάλισης Υγείας (SHIP), το οποίο παρέχει δωρεάν, αμερόληπτη βοήθεια στην πλοήγηση στο Medicare.

Λογαριασμοί έκπληξη

Τα Κέντρα για Υπηρεσίες Medicare & Medicaid, που επιβλέπουν τα σχέδια φαρμάκων της Medicare, αρνήθηκαν να παράσχουν τον αριθμό των μελών του Value Script που έχασαν την κάλυψη λόγω μη καταβληθέντων ασφαλίστρων. “Ο οργανισμός δεν παρέχει δημόσια στοιχεία αποεγγραφής για συγκεκριμένα σχέδια ή αναλύσεις σε κρατικό επίπεδο που σχετίζονται με τη μη πληρωμή των ασφαλίστρων”, δήλωσε ο Christopher Krepich, εκπρόσωπος, σε γραπτή δήλωση στο KFF Health News.

Η Centene Corp., η μητρική εταιρεία της Wellcare, αρνήθηκε επίσης να παράσχει αριθμούς απεγγραφής.

«Αναγνωρίζουμε πόσο ενοχλητική μπορεί να είναι μια απώλεια κάλυψης και δεσμευόμαστε να βοηθήσουμε τα μέλη να κατανοήσουν τις επιλογές τους», δήλωσε η Sarah Baiocchi, ανώτερη αντιπρόεδρος για προγράμματα ειδικότητας και συνταγογραφούμενων φαρμάκων στο Centene. Αναγνώρισε ότι “ορισμένα μέλη στο σχέδιο Value Script βίωσαν ένα premium για πρώτη φορά ή για πρώτη φορά μετά από αρκετά χρόνια”.

Η Baiocchi είπε ότι όλα τα μέλη του Value Script έλαβαν ετήσια ειδοποίηση αλλαγών που απαιτείται από το CMS τον Σεπτέμβριο, προτού τεθούν σε ισχύ οι αυξήσεις πριμοδότησης.

Μια έκδοση του φυλλαδίου που στάλθηκε σε μέλη σε δύο πολιτείες και στην Ουάσιγκτον, DC, είναι 21 σελίδων. Το νέο ασφάλιστρο αναφέρεται στις σελίδες 3 και 8, μαζί με αλλαγές στο κόστος από την τσέπη και στον τρόπο εύρεσης ενημερώσεων για καλυμμένα φάρμακα και φαρμακεία δικτύου.

Η εταιρεία ενημέρωσε επίσης τα μέλη για τις αλλαγές premium του 2026 μέσω τηλεφωνικών κλήσεων, μηνυμάτων κειμένου, κανονικού ταχυδρομείου ή email, είπε ο Baiocchi.

Τα άτομα που απολύονται δεν μπορούν να εγγραφούν ξανά ή να ενταχθούν σε άλλο πρόγραμμα φαρμάκων μέχρι την έναρξη της ανοιχτής περιόδου εγγραφής αυτό το φθινόπωρο για κάλυψη από την 1η Ιανουαρίου, εκτός εάν πληρούν τις προϋποθέσεις για εξαίρεση, είπε ο Krepich.

Και επειδή θα έχουν μείνει χωρίς κάλυψη για τουλάχιστον 63 ημέρες, θα μπορούσαν να χτυπηθούν με μόνιμη ποινή καθυστερημένης εγγραφής που αυξάνεται κάθε χρόνο για το υπόλοιπο της ζωής τους.

“Η Medicare θα πρέπει να κάνει κάτι για αυτό, ώστε να μπορέσουμε να προχωρήσουμε και να λάβουμε κάλυψη τώρα”, δήλωσε ο Wayne Bennett, 74 ετών, που ζει στο Durham της Βόρειας Καρολίνας.

Τον Μάιο, ανακάλυψε ότι η Wellcare είχε ακυρώσει το σχέδιό του Value Script επειδή δεν είχε πληρώσει τα μηνιαία ασφάλιστρά του 3,60 $. Παίρνει εννέα συνταγογραφούμενα φάρμακα για τη θεραπεία της αρτηριακής πίεσης, του γλαυκώματος, της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας και άλλων προβλημάτων υγείας. Συμπλήρωσε τις περισσότερες από τις συνταγές του – συμπεριλαμβανομένων πολλών χωρίς κόστος – προτού χάσει την κάλυψη. Δεν ξέρει τι θα πρέπει να πληρώσει όταν τελειώσει το απόθεμά του.

Ο Gouty, επικεφαλής του προγράμματος της Δυτικής Βιρτζίνια, είπε ότι πολλοί δικαιούχοι του Medicare φροντίζουν ώστε το μηνιαίο ασφάλιστρο του προγράμματος φαρμάκων τους να αφαιρείται αυτόματα από τα επιδόματά τους Κοινωνικής Ασφάλισης και ότι πολλοί πιθανώς πίστευαν ότι αυτή η επιλογή παρέμεινε σε ισχύ μέχρι να την αλλάξουν.

«Δεν συνειδητοποίησαν ότι όταν το σχέδιο ήταν μηδενικό ασφάλιστρο το 2025, αυτό σταμάτησε την έκπτωση των ασφαλίστρων Κοινωνικής Ασφάλισης και θα έπρεπε να το επανεκλέξουν για το 2026», είπε ο Gouty.

Με άλλα λόγια, ακόμα κι αν λανθασμένα πίστευαν ότι το ασφάλιστρο ήταν ακόμη μηδενικό, οι δικαιούχοι του Medicare θα έπρεπε να επιτρέψουν με κάποιο τρόπο στην Κοινωνική Ασφάλιση να κάνει κρατήσεις – κάτι που δεν κάνει ο οργανισμός – ή διαφορετικά να δημιουργήσουν ένα πρόγραμμα πληρωμής μέσω της τράπεζάς τους ή της πιστωτικής τους κάρτας σε περίπτωση που ήταν απαραίτητη η πληρωμή.

«Ακούγεται ανόητο», είπε ο Τιξ.

Ο Baiocchi του Centene κατηγόρησε τη Διοίκηση Κοινωνικής Ασφάλισης για το πρόβλημα: «Πιστεύουμε ότι αυτό ήταν ο βασικός μοχλός των αποεγγραφών για μη πληρωμή και των επακόλουθων καταγγελιών».

Εκπρόσωποι του πρακτορείου παρέπεμψαν ερωτήσεις σχετικά με το θέμα στο CMS.

Ο Krepich είπε ότι οι νομικές απαιτήσεις για την εγγραφή και την απεγγραφή στο πρόγραμμα ναρκωτικών περιορίζουν το τι μπορεί να κάνει το CMS για να βοηθήσει τους δικαιούχους που χάνουν την κάλυψη επειδή δεν πληρώνουν τα ασφάλιστρά τους.

“Πολύ αναστατωμένος”

Τώρα που ο Pare δεν έχει κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων, ο γιατρός του αντικατέστησε το φάρμακο για την αραίωση του αίματος με ένα πολύ φθηνότερο φάρμακο που θα έπρεπε να είναι εξίσου αποτελεσματικό. Ο Pare πλήρωσε 111 $ για τέσσερα άλλα φάρμακα που ήταν δωρεάν στο πλαίσιο του σχεδίου του Value Script. Δεν χρειάστηκε να ξαναγεμίσει ακόμη τέσσερις συνταγές και δεν ξέρει πόσο θα κοστίσουν, είπε ο Tix.

Εάν τα μέλη της Wellcare γνώριζαν για τις αυξήσεις των ασφαλίστρων, θα μπορούσαν να είχαν δημιουργήσει απευθείας χρέωση ή ένα πρόγραμμα αυτόματης πληρωμής στις αρχές του τρέχοντος έτους πριν από τη λήξη της περιόδου χάριτος πληρωμής την 1η Απριλίου. Ωστόσο, θα μπορούσαν να συμπληρώσουν συνταγές κατά τη διάρκεια της περιόδου χάριτος, οπότε αν δεν έβλεπαν τις ειδοποιήσεις της Wellcare, πιθανότατα υπέθεταν ότι δεν υπήρχε πρόβλημα με την κάλυψή τους.

Ο Μπένετ, ο άνδρας από τη Βόρεια Καρολίνα, είπε ότι η Wellcare συνήθιζε να του στέλνει μηνύματα κειμένου με συμβουλές υγείας και υπενθυμίσεις όταν ερχόταν η ώρα να πάρει μια συνταγή. Δεν ήξερε ότι το ασφάλιστρό του είχε αυξηθεί από $0 σε $3,60 μέχρι που ήταν πολύ αργά.

«Ήμουν αρκετά αναστατωμένος», είπε, όταν τηλεφώνησε στην εταιρεία. “Το ασφάλιστρο δεν ήταν τόσο μεγάλο, και ήμουν έτοιμος να το πληρώσω αμέσως. Είχα την πιστωτική μου κάρτα έτοιμη να κάνω την πληρωμή.”

Ο εκπρόσωπος εξυπηρέτησης πελατών δεν τον άφησε να πληρώσει επειδή η κάλυψή του είχε ακυρωθεί, είπε ο Bennett.

Ελπίζοντας να το αποκαταστήσει, ο Bennett κάλεσε τον Senior PharmAssist, έναν μη κερδοσκοπικό οργανισμό του Durham που συμβουλεύει τους δικαιούχους του Medicare και είναι ένας από τους περισσότερους από 2.200 ιστότοπους SHIP σε όλη τη χώρα. Του είπαν ότι πρέπει να περιμένει μέχρι τον Ιανουάριο για να ξαναρχίσει την κάλυψη για τα ναρκωτικά, είπε η εκτελεστική διευθύντρια του ομίλου, Τζίνα Άπτσερτς.

Δεν πληροί τις προϋποθέσεις για την επιδότηση χαμηλού εισοδήματος “Εξτρα Βοήθεια” ή δεν πληροί άλλα κριτήρια CMS για μια ειδική περίοδο εγγραφής, η οποία θα του επέτρεπε να αλλάξει σχέδια για ναρκωτικά κατά τη διάρκεια του έτους. Το CMS επιτρέπει συνήθως εναλλαγές στο μέσο του έτους για δικαιούχους που, για παράδειγμα, εγκαταλείπουν την περιοχή εξυπηρέτησης του σχεδίου τους, αντιμετωπίζουν μια φυσική καταστροφή ή λαμβάνουν βοήθεια για την πληρωμή φαρμάκων από ένα κρατικό πρόγραμμα.

Η Senior PharmAssist μπόρεσε να βοηθήσει έναν από τους συμμετέχοντες να συμμετάσχει σε άλλο σχέδιο φαρμάκων αφού έχασε την κάλυψη Value Script επειδή συμμετέχει στο πρόγραμμα βοήθειας φαρμακείου της Βόρειας Καρολίνας για άτομα με HIV/AIDS και έχει περιορισμένο εισόδημα, είπε η Upchurch.

Μια περαιτέρω εξαίρεση επιτρέπει σε κάθε δικαιούχο του Medicare να εγγραφεί ανά πάσα στιγμή σε ένα πρόγραμμα φαρμάκων που έχει κερδίσει πέντε αστέρια, τον κορυφαίο βαθμό στις αξιολογήσεις απόδοσης του Medicare. Ωστόσο, δεν υπάρχουν προγράμματα φαρμάκων Medicare πέντε αστέρων διαθέσιμα στο ευρύ κοινό. Μόνο δύο ασφαλιστές προσφέρουν προγράμματα πέντε αστέρων και μόνο για συνταξιούχους από ορισμένους εργοδότες. Οι συνδυασμένες εγγραφές τους είναι περίπου 8.700 από την 1η Ιουνίου, σύμφωνα με τους ασφαλιστές.

Αλλά η Upchurch, με περισσότερες από δύο δεκαετίες τεχνογνωσίας στο Medicare, δεν κατηγορεί τους δικαιούχους ότι δεν έδωσαν προσοχή ή ότι υπέθεσαν ότι τα μηνύματα της Wellcare ήταν πλαστά. Οι ηλικιωμένοι είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι σε κλοπή ταυτότητας και άλλες απάτες και συχνά συμβουλεύονται να αγνοούν ανεπιθύμητη αλληλογραφία και κλήσεις από τηλεπωλητές.

Εφόσον τα μέλη του Value Script όπως ο Bennett συνέχισαν να πληρώνουν τις συνταγές τους κατά τη διάρκεια της περιόδου χάριτος πληρωμών, “γιατί να μην πιστεύουν ότι αυτό ήταν απάτη;” ρώτησε ο Upchurch. «Βομβαρδίζονται συνεχώς από ανθρώπους που τους πουλούν κάτι παράνομο ή προσπαθούν να τους εξαπατήσουν».

KFF Health News είναι ένα εθνικό newsroom που παράγει εις βάθος δημοσιογραφία για θέματα υγείας και είναι ένα από τα βασικά προγράμματα λειτουργίας του KFF.