Εκατοντάδες μητέρες και μωρά υπέστησαν δυνητικά αποφευχθείσες βλάβες ή πέθαναν λόγω «βαθιά ενσωματωμένων συστημικών αποτυχιών» σε μαιευτικές μονάδες στο Νότιγχαμ, κατέληξε στο συμπέρασμα μια ανασκόπηση με επικεφαλής την ανώτερη μαία Donna Ockenden.
Η έρευνα – η μεγαλύτερη του είδους της στην ιστορία του NHS – βρήκε ότι οι ηγέτες των Πανεπιστημιακών Νοσοκομείων του Nottingham (NUH) NHS Trust γνώριζαν ότι υπήρχαν σοβαρά ζητήματα στο τμήμα μαιευτικής του που χρονολογούνται «τουλάχιστον το 2010», αλλά απέτυχαν να λάβουν μέτρα για να αποτρέψουν περισσότερες βλάβες και θανάτους.
Η Ockenden είπε ότι ελπίζει τα συμπεράσματά της να «οδηγήσουν πραγματική και διαρκή αλλαγή στις υπηρεσίες μητρότητας στην Αγγλία».
Εδώ είναι μερικά από τα κύρια ευρήματα με μια ματιά.
Εκατοντάδες πληγείσες οικογένειες
Περίπου 2.500 οικογένειες και περισσότερα από 800 μέλη του προσωπικού συνέβαλαν στην έρευνα, η οποία ξεκίνησε το 2022.
Συνολικά, οι ειδικοί κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι υπήρχαν “δυνητικά αποφεύξιμα” αποτελέσματα για μητέρες και μωρά σε 444 περιπτώσεις μητρότητας που οδήγησαν τον Μάιο του 2025 μαζί με 76 περιπτώσεις νεογνών.
Όλες αυτές οι περιπτώσεις βαθμολογήθηκαν ως δύο ή τρεις για βλάβη – με τον βαθμό δύο να αντιπροσωπεύει “σημαντικές ανησυχίες” και τον βαθμό τρία “μείζονες ανησυχίες” σχετικά με τη φροντίδα.
Η διαφορετική φροντίδα μπορεί να άλλαξε το αποτέλεσμα για 260 μωρά, τα οποία πέθαναν ή τραυματίστηκαν, είπε η ομάδα αναθεώρησης στο BBC.
Από αυτόν τον αριθμό, 155 μωρά πέθαναν, ενώ 105 υπέστησαν σοβαρό τραυματισμό λόγω υποτυπώδους φροντίδας, με μερικά να έχουν μόνιμη εγκεφαλική βλάβη.
Πολλαπλοί παράγοντες ευθύνονται
Η ανασκόπηση κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η βλάβη ήταν σπάνια το αποτέλεσμα ενός μεμονωμένου ζητήματος ή συγκεκριμένης αποτυχίας.
Οι ειδικοί διαπίστωσαν ότι οι δυσμενείς εκβάσεις συνδέονταν με πολλούς παράγοντες, όπως αποτυχίες στην παρακολούθηση των μωρών, κακή ερμηνεία της παρακολούθησης της καρδιάς, αδυναμία αναγνώρισης των μωρών σε δυσφορία κατά τη διάρκεια του τοκετού και αποτυχία κλιμάκωσης ορισμένων περιπτώσεων σε ανώτερους γιατρούς.
Ο Ockenden πρόσθεσε ότι πολλά από τα συστήματα επίβλεψης που καθιερώθηκαν για τη φροντίδα μητρότητας “δεν ήταν πλέον κατάλληλα για τον σκοπό”.
Και υπήρξε επίσης μια μεγάλη κριτική για την κουλτούρα του καταπιστεύματος στο χώρο εργασίας, η οποία χαρακτηρίστηκε ως «εκφοβιστική και τοξική» για αρκετά χρόνια.
Οι γυναίκες στη μέση του τοκετού είπαν να «μαζέψουν τον εαυτό τους» – ενώ μια άλλη υποβολή από μια μητέρα θυμάται ότι της είχαν πει «να περιμένουν τη σειρά τους», καθώς υπήρχαν «άλλες γυναίκες που έπρεπε να ταξινομήσουν».
Η ανασκόπηση εξέτασε τις αποτυχίες σε μονάδες μαιευτικής που λειτουργούν από το Nottingham University Hospitals NHS Trust, το οποίο διαχειρίζεται το Ιατρικό Κέντρο Queen’s (εικόνα) [BBC]
Πολλά από τα προβλήματα που περιγράφονται λεπτομερώς στην έκθεση είναι γνωστά στο καταπίστευμα από “τουλάχιστον το 2010”, είπε ο Ockenden.
Αυτά περιλαμβάνουν την ανεπαρκή στελέχωση και την αδυναμία του προσωπικού να πραγματοποιήσει βασική και συχνά υποχρεωτική εκπαίδευση.
Οι ενέργειες που ορίζονται στην ανασκόπηση “όταν εφαρμοστούν θα οδηγήσουν σε βελτίωση τόσο στις περιγεννητικές υπηρεσίες στο Nottingham University Hospitals NHS Trust όσο και σε ολόκληρη την Αγγλία”, είπε.
Οι γυναίκες και οι οικογένειες δεν εισακούστηκαν
Οι ανησυχίες συχνά απορρίπτονταν ή ελαχιστοποιούνταν, σύμφωνα με την ανασκόπηση, μειώνοντας τις ευκαιρίες εντοπισμού επιδείνωσης και παρέμβασης.
Με την προγεννητική φροντίδα, οι γυναίκες περιέγραψαν επανειλημμένα ότι αισθάνονται ανήκουστες, ανεπαρκώς ενημερωμένες και χωρίς υποστήριξη όταν εκφράζουν άγχος, ιδιαίτερα σε σχέση με μειωμένες κινήσεις του εμβρύου ή αναδυόμενες ιατρικές επιπλοκές.
Υπήρχε ανεπαρκής επικοινωνιακή υποστήριξη για γυναίκες των οποίων η μητρική γλώσσα δεν ήταν τα αγγλικά. Το προσωπικό περιέγραψε τον ρατσισμό και τις «ρατσιστικές συμπεριφορές προς τις μαύρες γυναίκες που χαρακτηρίζονται πολύ δυνατά, υπερβολικά απαιτητικές».
Με την προγεννητική φροντίδα, οι γυναίκες περιέγραψαν επανειλημμένα ότι αισθάνονται ανήκουστες, ανεπαρκώς ενημερωμένες και χωρίς υποστήριξη όταν εκφράζουν άγχος, ιδιαίτερα σε σχέση με μειωμένες κινήσεις του εμβρύου ή αναδυόμενες ιατρικές επιπλοκές.
Η «τοξική» κουλτούρα στο χώρο εργασίας εμπόδισε το προσωπικό να μιλήσει
Η ομάδα αξιολόγησης περιέγραψε μια «εκφοβιστική και τοξική κουλτούρα» στο καταπίστευμα εδώ και χρόνια, με ορισμένα μέλη του προσωπικού να «αναφέρονται συγκεκριμένα και με συνέπεια ότι σχηματίζουν εκφοβιστικές κλίκες που ήταν/είναι καλά γνωστές, αλλά δεν αντιμετωπίστηκαν».
Υπήρχε επίσης μια πίστη στον «τρόπο του Νότιγχαμ» και στον «φυλετισμό» μεταξύ των ομάδων του προσωπικού.
Η αστάθεια της ηγεσίας ήταν ένας «σημαντικός παράγοντας» που επηρέασε την ποιότητα και την ασφάλεια των υπηρεσιών μητρότητας, σύμφωνα με την επισκόπηση.
Μεταξύ 2017 και 2021 σημειώθηκε «διατηρημένος κύκλος εργασιών σε ανώτερες ηγετικές θέσεις μητρότητας» και ανώτερους επιχειρησιακούς ρόλους.
Ένα μέλος του προσωπικού είπε ότι «οι κακές συμπεριφορές και η τοξική κουλτούρα ομαλοποιήθηκαν· οι άνθρωποι δεν το αναγνώρισαν καν. [There were] εδραιωμένους τρόπους συμπεριφοράς που ήταν αντιεπαγγελματικοί και σκληροί για τις γυναίκες στο τοκετό».
Το προσωπικό ανέφερε επίσης «μια κουλτούρα οργανωτικής άρνησης» εδώ και χρόνια, όπου τα κακά αποτελέσματα «απορρίπτονταν τακτικά ως «γνωστές επιπλοκές»».
Ο Ockenden πρόσθεσε: “Αυτό που δείχνουν τα στοιχεία είναι ότι στο Nottingham, μια τοξική κουλτούρα αφέθηκε να επικρατήσει και επιτράπηκε να επιμείνει. Ένας μικρός αριθμός ισχυρών ηγετών που περιγράφονται σε μαρτυρίες τόσο της οικογένειας όσο και του προσωπικού, ότι μολύνουν τη μονάδα, δημιουργώντας ένα περιβάλλον στο οποίο ο εκφοβισμός ήταν ομαλοποιημένος, η ομιλία ήταν επικίνδυνη και η διακυβέρνηση διαμορφώθηκε από την αυτοπροστασία και όχι την ασφάλεια των ασθενών.”
Οι αποτυχίες της μεταθανάτιας φροντίδας χειροτέρεψαν το τραύμα
Η ομάδα ανασκόπησης εντόπισε σημαντικές αποτυχίες στη μεταθανάτια φροντίδα, συμπεριλαμβανομένων ανησυχιών που σχετίζονται με απώλεια αξιοπρέπειας, κακές νεκροτομικές διαδικασίες, έλλειψη αποτελεσματικών συστημάτων αναγνώρισης και ακατάλληλη επικοινωνία.
Αυτές οι αποτυχίες οδήγησαν σε αποφεύξιμα και συχνά μακροπρόθεσμα τραύματα για τις οικογένειες που πενθούν την πιο ευάλωτη στιγμή τους.
Ο Ockenden είπε ότι ένα «πολύ σοβαρό περιστατικό» αφορούσε την απελευθέρωση του λάθος μωρού σε έναν διευθυντή κηδειών το 2022.
Ένα άλλο περιστατικό που περιγράφεται από το 2019 ανέφερε ότι «ένα μωρό πολύ πρώιμης κύησης απορρίφθηκε κατά λάθος ως κλινικό απόβλητο από το προσωπικό του εργαστηρίου μετά τη νεκροψία, με αποτέλεσμα την πλήρη απώλεια της αξιοπρέπειας του μωρού και σημαντική αγωνία για τους γονείς του».
Πώς πρέπει να βελτιωθεί η εμπιστοσύνη
Η επανεξέταση καθόρισε μια σειρά από ενέργειες που πρέπει να λάβει η NUH για την «άμεση αντιμετώπιση των αστοχιών που εντοπίστηκαν».
Αυτά περιλαμβάνουν:
-
Επείγουσες βελτιώσεις στη διαχείριση και παρακολούθηση κινδύνων
-
Ενίσχυση πρωτοκόλλων κλιμάκωσης, επικοινωνίας και ασφαλούς μεταφοράς περίθαλψης
-
Βελτιώστε τη φροντίδα των νεογνών ενισχύοντας την εκπαίδευση για να διασφαλίσετε ότι εντοπίζονται σημάδια σοβαρής ασθένειας
-
Τυποποίηση της επείγουσας φροντίδας και μείωση της διαφοροποίησης στην πράξη, ιδιαίτερα στη διαχείριση της αιμορραγίας μετά τον τοκετό
-
Βελτίωση των διαδικασιών μεταθανάτιας φροντίδας και πένθους
-
Εάν έχετε επηρεαστεί από οποιοδήποτε από τα ζητήματα που εγείρονται σε αυτήν την ιστορία, η υποστήριξη είναι διαθέσιμη μέσω του BBC Action Line
Ακούστε Το BBC Radio Nottingham on Sounds και ακολουθήστε το BBC Nottingham Facebookσε Χή σε Instagram. Στείλτε τις ιδέες της ιστορίας σας στο eastmidsnews@bbc.co.uk ή μέσω WhatsApp στο 0808 100 2210.
