Το πιλοτικό εκπτωτικό πρόγραμμα GLP-1 της Medicare έχει μια ατάκα. Μερικοί άρρωστοι ασθενείς δεν πληρούν τις προϋποθέσεις

Τον Ιανουάριο, ο Jeff La Marca πήρε μια συνταγή για το δημοφιλές φάρμακο απώλειας βάρους Zepbound. Αλλά δεν μπορούσε να αντέξει οικονομικά το μηνιαίο τίμημα των 750 δολαρίων.

Στη συνέχεια, η Medicare ξεκίνησε ένα πιλοτικό πρόγραμμα 18 μηνών που προσφέρει φάρμακα GLP-1 σε ορισμένους εγγεγραμμένους με μόνο 50 $ το μήνα. Η La Marca σκέφτηκε ότι θα μπορούσε τελικά να αντέξει οικονομικά το φάρμακο.

«Σκέφτηκα, «Δόξα τω Θεώ, υπάρχει ένα μονοπάτι», είπε η La Marca, η οποία ζει στο Basking Ridge, NJ, και έχει δοκιμάσει πολλές δίαιτες και προγράμματα άσκησης.

Όμως ο εορτασμός του 68χρονου ήταν βραχύβιος.

Η αίτησή του στο πιλοτικό πρόγραμμα απορρίφθηκε.

Η La Marca έχει σοβαρή αποφρακτική άπνοια ύπνου, μια από τις πολλές διαγνώσεις που αποκλείουν ασθενείς από τη μηνιαία τιμή των 50 $ του προγράμματος Medicare GLP-1 Bridge.

Η ειδοποίηση δεν ανέφερε γιατί απορρίφθηκε. Πιστεύει ότι αν δεν είχε αυτή τη διάγνωση, θα πληρούσε τις προϋποθέσεις λόγω του βάρους του.

“Είμαι παχύσαρκος, νοσηρά παχύσαρκος, ΔΜΣ 42. Έκανα τετραπλή εγχείρηση παράκαμψης καρδιάς. Κινδυνεύω να πάθω εγκεφαλικό. Είμαι προδιαβητικός. Κι όμως δεν μπορώ να το πάθω. Είμαι νευριασμένος”, είπε.

Ένα προσωρινό έμπλαστρο για ένα μακροχρόνιο κενό

Περίπου 1 στους 5 Αμερικανούς ενήλικες έχει πάρει ένα φάρμακο GLP-1 και οι περισσότεροι από αυτούς, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που έχουν ασφάλιση υγείας, λένε ότι τα φάρμακα είναι δύσκολο να αντέξουν οικονομικά. Ο ομοσπονδιακός νόμος έχει από καιρό απαγορεύσει στην Medicare να καλύπτει φάρμακα που συνταγογραφούνται αποκλειστικά για απώλεια βάρους, γι’ αυτό το πρόγραμμα Medicare GLP-1 Bridge έκανε μεγάλη θραύση όταν ξεκίνησε τον Ιούλιο.

Είναι ένα βραχυπρόθεσμο πιλοτικό πρόγραμμα στο οποίο η Medicare προσφέρει κάλυψη τριών GLP-1 για απώλεια και διαχείριση βάρους, για να δούμε αν αυτό θα εξοικονομήσει χρήματα από το Medicare αργότερα. Οι επιλέξιμοι ασθενείς πρέπει να είναι εγγεγραμμένοι στο Μέρος Δ του Medicare, ένα πρόσθετο κάλυψης συνταγογραφούμενων φαρμάκων στο Medicare.

Παρόλο που οι άνθρωποι πρέπει να έχουν ασφάλιση Μέρους Δ για να πληρούν τις προϋποθέσεις, το αίτημα προέγκρισης δεν περνά από τον ασφαλιστή. Αντιθέτως, υποβάλλεται σε ξεχωριστό σύστημα που διαχειρίζεται ένας ανάδοχος για τα Κέντρα Υπηρεσιών Medicare & Medicaid.

Το πιλοτικό περιλαμβάνει το Wegovy, το σκεύασμα KwikPen του Zepbound και το από του στόματος φάρμακο Foundayo.

Στο πλαίσιο του πιλοτικού προγράμματος, πολλοί δικαιούχοι του Medicare με δείκτη μάζας σώματος 35 ή υψηλότερο – το ανώτερο εύρος παχυσαρκίας – πληρούν τις προϋποθέσεις για κάλυψη ενός από αυτά τα φάρμακα, εάν συνταγογραφούνται. Όσοι κατά τα άλλα δικαιούνται και έχουν ΔΜΣ από 27 έως 34 μπορούν να πληρούν τις προϋποθέσεις εάν έχουν επίσης ορισμένες παθήσεις υγείας, όπως προδιαβήτη ή καρδιαγγειακή νόσο.

Αλλά θαμμένη στα ψιλά γράμματα είναι μια διάκριση που παραξενεύει ασθενείς όπως η La Marca: Η τιμή των 50 $ στο Bridge ισχύει μόνο για άτομα που χρησιμοποιούν το φάρμακο αποκλειστικά για απώλεια βάρους.

Οποιοσδήποτε έχει μια κατάλληλη ιατρική πάθηση την οποία η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων έχει εγκρίνει GLP-1 για θεραπεία, όπως διαβήτη τύπου 2 ή μέτρια έως σοβαρή αποφρακτική άπνοια ύπνου, επιστρέφει στο πρόγραμμα συνταγογραφούμενων φαρμάκων του Medicare Part D, το οποίο μπορεί να απαιτεί αντικαταβολές εκατοντάδων δολαρίων το μήνα για GLP-1.

«Το πρόγραμμα Bridge σχεδιάστηκε για να στοχεύει εκείνους τους ανθρώπους που δεν μπορούν να λάβουν κάλυψη GLP-1 μέσω του Μέρους Δ, αλλά θα επωφεληθούν από τη λήψη μιας για απώλεια βάρους», δήλωσε η Juliette Cubanski, η οποία διευθύνει το Πρόγραμμα για την Πολιτική Medicare στο KFF, έναν μη κερδοσκοπικό οργανισμό πληροφοριών υγείας που περιλαμβάνει το KFF Health News.

Το κόστος της επιδότησης των φαρμάκων για το Medicare θα εξαρτηθεί σε μεγάλο βαθμό από το πόσα άτομα χρησιμοποιούν το πρόγραμμα και η ομοσπονδιακή κυβέρνηση δεν έχει δημοσιεύσει εκτίμηση.

Ο Cubanski έχει υπολογίσει ότι 3,8 εκατομμύρια άνθρωποι πληρούν τις προϋποθέσεις και ότι, εάν το ένα τέταρτο από αυτούς εγγραφούν στο Bridge και παραμείνουν σε θεραπεία για τους πλήρεις 18 μήνες του προγράμματος, θα κοστίσει στο Medicare περίπου 3,3 δισεκατομμύρια δολάρια. Εάν εγγραφούν τα τρία τέταρτα, το κόστος μπορεί να ανέλθει στα 10 δισεκατομμύρια δολάρια.

Εάν η κυβέρνηση επέκτεινε το πρόγραμμα για να συμπεριλάβει τα επιπλέον 5,9 εκατομμύρια άτομα που είναι υπέρβαρα και είναι ήδη επιλέξιμα για κάλυψη GLP-1 μέσω του Μέρους Δ του Medicare, θα πρόσθεταν δισεκατομμύρια δολάρια επιπλέον στο κόστος του προγράμματος.

Οι πρώτες εβδομάδες της επίδειξης ήταν θετικές και τα περισσότερα αιτήματα προηγούμενης εξουσιοδότησης ολοκληρώθηκαν σε λιγότερο από 12 ώρες, δήλωσε ο εκπρόσωπος του CMS, Timothy Foster.

«Αυτό επέτρεψε σε χιλιάδες δικαιούχους να έχουν πρόσβαση σε φάρμακα GLP-1 για απώλεια βάρους στα φαρμακεία σε εθνικό επίπεδο», είπε ο Foster.

Όταν τα GLP-1 δεν είναι οικονομικά

Ασθενείς όπως η La Marca βρίσκονται σε δύσκολη θέση, πληρούν τις προϋποθέσεις για την κάλυψη του Μέρους Δ ενός GLP-1, αλλά αντιμετωπίζουν πολύ υψηλότερο επιμερισμό κόστους.

«Η «Κάλυψη» δεν σημαίνει πάντα «προσιτό», είπε η γιατρός πρωτοβάθμιας περίθαλψης Taylor Lacy, η οποία περιγράφει τον εαυτό της ως «μεγάλο υποστηρικτής» των GLP-1 και των πρακτικών στο Sunflower Medical Group στο Roeland Park του Κάνσας.

Το πρόγραμμα Bridge αφήνει πίσω τους ασθενείς με τις μεγαλύτερες ιατρικές ανάγκες, είπε.

Σημείωσε ότι πολλοί ασθενείς Medicare πρέπει ήδη να πλοηγηθούν σε προηγούμενη εξουσιοδότηση και να περάσουν μήνες προσπαθώντας εναλλακτικές, συχνά φθηνότερες θεραπείες, μια διαδικασία γνωστή ως step therapy, προτού τελικά λάβουν έγκριση – μόνο για να φτάσουν στο γκισέ του φαρμακείου και να ανακαλύψουν ότι οι αμοιβές τους GLP-1 θα τους πληρώνουν 200 έως 600 $ το μήνα, αν όχι περισσότερα.

Ερευνητές που μελετούν τον τρόπο με τον οποίο οι ασφαλιστές της Medicare καλύπτουν τα GLP-1 διαπίστωσαν ότι οι αποδέκτες αντιμετώπισαν αυξήσεις στο κόστος και ότι σχεδόν όλα τα σχέδια απαιτούν πλέον προηγούμενη έγκριση, γεγονός που μπορεί να κάνει πιο δύσκολη τη λήψη των φαρμάκων.

Ο Chris Bond, εκπρόσωπος του εμπορικού ομίλου ασφαλιστικής βιομηχανίας AHIP κατηγόρησε τις τιμές των φαρμάκων, «τις οποίες μόνοι τους καθορίζουν και μόνοι τους μπορούν να μειώσουν».

Ο ασφαλιστής της La Marca αρνήθηκε να απαντήσει σε συγκεκριμένες ερωτήσεις σχετικά με την υπόθεση της La Marca.

Οι ασθενείς και οι συνταγές έμειναν σε αναμονή

Προς το παρόν, η συνταγή GLP-1 της La Marca παραμένει απλήρωτη. Η σοβαρή διάγνωση υπνικής άπνοιας που βοηθά στη διαπίστωση της ιατρικής του ανάγκης είναι επίσης αυτό που τον αποκλείει από το πρόγραμμα εκπτώσεων που θα του έφερνε το κόστος στα μέτρα του.

Καθώς συλλογιζόταν τις εκκλήσεις του και τα αδιέξοδα, η La Marca σταμάτησε, με τα μάτια του να γεμίζουν δάκρυα απογοήτευσης.

«Αυτή είναι τώρα η αναζήτησή μου, γιατί είναι η μόνη μου ευκαιρία να βελτιώσω την υγεία μου», είπε. “Είναι το μόνο πράγμα που μένει. Έχω δοκιμάσει τα πάντα.”

Αυτή η ιστορία προέρχεται από τη συνεργασία της NPR για την αναφορά υγείας KFF Health Newsένα εθνικό newsroom που παράγει εις βάθος δημοσιογραφία για θέματα υγείας. Το KFF Health News είναι ένα από τα βασικά προγράμματα λειτουργίας στο KFF — η ανεξάρτητη πηγή για την έρευνα πολιτικής υγείας, τις δημοσκοπήσεις και τη δημοσιογραφία.