Μόλις δύο μήνες προτού η Λαίδη Δικαιοσύνης Κάθριν Θίρλγουολ ανοίξει την έρευνά της για τα γεγονότα στο νοσοκομείο Κοντέσας του Τσέστερ και τα εγκλήματα της Λούσι Λέτμπι, δημοσιεύτηκε μια αναφορά του Κρις Χένλεϊ Κ.Σ. για την «άδικη» καταδίκη του Άντριου Μάλκινσον για βιασμό.
Ο Henley προλόγισε την έκθεση αυτή με έκκληση προς το νομικό κατεστημένο να αναγνωρίσει ότι τα ποινικά δικαστήρια προκαλούν δικαστικές παραπτώσεις. Μέχρι και τους ανώτατους δικαστές στο εφετείο, έγραψε ο Henley, το σύστημα έχει «μια βαθιά πολιτιστική απροθυμία» να το αποδεχθεί «κάποτε θα κάνει λάθη» και ότι «εντελώς αθώοι κατηγορούμενοι μερικές φορές θα καταδικάζονται».
Είπε ότι το σύστημα χρειαζόταν μια κουλτούρα που να αναγνωρίζει ότι μπορούν να γίνουν λάθη και να διασφαλίζει ότι «στους διάφορους ρόλους μας όταν παίρνουμε αποφάσεις είμαστε όλοι ζωντανοί σε αυτόν τον πιθανό κίνδυνο».
Η έρευνα του Thirlwall ξεκίνησε το 2023 από τον τότε υπουργό υγείας, Steve Barclay, με βάση ότι η Letby ήταν ένοχη για τη δολοφονία επτά μωρών και την απόπειρα δολοφονίας επτά ακόμη, στη μονάδα νεογνών του νοσοκομείου Countess of Chester όπου ήταν νοσοκόμα. Οι όροι εντολής του Thirlwall ήταν να αναδείξουν τη διοίκηση του νοσοκομείου και κατά πόσον οι ενέργειες και η κουλτούρα τους «συνέβαλαν στην αποτυχία προστασίας των μωρών από τη Lucy Letby».
Πολλοί διακεκριμένοι εμπειρογνώμονες είχαν ήδη εξετάσει τα στοιχεία και είχαν εκφράσει πολύ σοβαρές ανησυχίες ότι το σύστημα είχε κάνει ένα άλλο από τα λάθη του και είχε καταδικάσει ένα εντελώς αθώο άτομο. Όπως ανέφερε ο Guardian, 24 ειδικοί έγραψαν στον Wes Streeting, ο οποίος ανέλαβε υπουργός Υγείας μετά τη νίκη των Εργατικών στις γενικές εκλογές το 2024, προτρέποντάς τον να διακόψει την έρευνα ή να διευρύνει τους όρους εντολής της για να εξετάσει την πιθανότητα δικαστικής πλάνης. Ο δρόμος δεν το έκανε.
Στην εναρκτήρια ομιλία της τον Σεπτέμβριο του 2024, η Thirlwall, εφετείο, αναφέρθηκε στις επικρίσεις για τις καταδίκες του Letby απορριπτικά, αναφερόμενος σε «ένα τεράστιο ξέσπασμα σχολίων» αφού το εφετείο αρνήθηκε να ασκήσει έφεση στον Letby τον Μάιο του 2024 και «όλος αυτός ο θόρυβος είχε προκαλέσει θόρυβο στους γονείς».
«Δεν εναπόκειται σε εμένα να αναθεωρήσω τις καταδικαστικές αποφάσεις», είπε. “Το εφετείο το έκανε αυτό με ένα πολύ σαφές αποτέλεσμα. Οι πεποιθήσεις ισχύουν.â€
Η βασική προϋπόθεση της έρευνας από την αρχή ήταν ότι οι διευθυντές του νοσοκομείου δεν είχαν τηρήσει τις προειδοποιήσεις για τον Letby από τους συμβούλους και θα έπρεπε να είχαν καλέσει την αστυνομία νωρίτερα. Αυτό ήταν το κεντρικό συμπέρασμα στο οποίο κατέληξε η Thirlwall στην έκθεσή της 822 σελίδων.
Επέκρινε «μια παρατεταμένη καθυστέρηση από ανώτερα στελέχη να καλέσουν την αστυνομία» αφού δύο από τα τρία τρίδυμα, τα μωρά O και P στη δίκη, πέθαναν τον Ιούνιο του 2016. Υπήρχε η υπόθεση ότι η αστυνομία, το αστυνομικό τμήμα του Cheshire, ήταν μοναδικά εξοπλισμένο για να βρει την ιατροδικαστική αλήθεια για το πώς πέθαναν τα μωρά.
Η Thirlwall τόνισε και πάλι στην τελική της δήλωση ότι η έρευνά της «δεν ήταν έρευνα για τις ποινικές καταδίκες ή την ενοχή του Letby». Αλλά η έκθεση βασίζεται στο γεγονός ότι ο Letby είναι ένοχος και ο Thirlwall έχει καταλήξει στο καταστροφικό συμπέρασμα ότι τα μωρά θα ήταν προστατευμένα αν το νοσοκομείο είχε ενεργήσει πιο γρήγορα για να τα προστατεύσει από τη νοσοκόμα.
Δεν υπήρξε σχεδόν καμία στιγμή σε καμία από τις εξαντλητικές συνεδρίες έρευνας στη μακρά, αστραφτερή αίθουσα χορού του δημαρχείου του Λίβερπουλ που να αφορούσε το ερώτημα που διαφαίνεται στη διαδικασία: αν η αστυνομική υπηρεσία του Τσεσάιρ μπορεί να έκανε την υπόθεση καταστροφικά λάθος.
Μια μεγάλη ομάδα Βρετανών και διεθνών εμπειρογνωμόνων, με επικεφαλής τον διάσημο Καναδό νεογνολόγο Dr Shoo Lee, ο οποίος υποστήριξε αδυσώπητα ότι η δική του έρευνα παραποιήθηκε από την εισαγγελία, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν υπήρχαν φόνοι, μόνο ευάλωτα νεογέννητα και πρόωρα μωρά και κακή φροντίδα στη μονάδα.
Ο Thirlwall άκουσε με εξαντλητικές λεπτομέρειες για τις ενέργειες του ιατρικού διευθυντή, Ian Harvey, των συναδέλφων του στη διοίκηση και των συμβούλων όταν εξέτασαν τους θανάτους και τις καταρρεύσεις των μωρών. Οι νεκροτομές είχαν πραγματοποιηθεί από τρεις πολύ έμπειρους συμβούλους παθολόγους στο Alder Hey, το φημισμένο παιδικό νοσοκομείο του Λίβερπουλ. Δεν βρήκαν σκόπιμη βλάβη ή καμία υποψία γι’ αυτό.
Ο Χάρβεϊ είχε ζητήσει από τους παθολόγους του Alder Hey να επανεξετάσουν τα συμπεράσματά τους και εκείνοι επιβεβαίωσαν τα αρχικά ευρήματα. Εξέτασε επίσης τους θανάτους των μωρών από μια σύμβουλο νεογνολόγο, τη Δρ Jane Hawdon, του νοσοκομείου Royal Free του Λονδίνου. Επίσης, δεν βρήκε καμία σκόπιμη βλάβη, αλλά εντόπισε πολλούς τομείς «υπό βέλτιστη φροντίδα» στη μονάδα.
Ο Χάρβεϊ κάλεσε μια ανασκόπηση από το Βασιλικό Κολλέγιο Παιδιατρικής και Παιδικής Υγείας, η ομάδα του οποίου κατέληξε σε ένα συμπέρασμα που ήταν πολύ γνωστό για τις μονάδες μητρότητας και παιδιών στο NHS σε όλη τη χώρα. Είχε ανεπαρκείς συμβούλους και δεν ξοδευόταν αρκετός χρόνος συμβούλων σε μωρά τέτοιας ιατρικής ευπάθειας, μόλις δύο γύρους θαλάμου κάθε εβδομάδα. Η διοίκηση υποβάθμισε τη μονάδα έτσι ώστε να μην φροντίζει πλέον μωρά που γεννήθηκαν τόσο πρόωρα.
Το Thirlwall εξέτασε όλες αυτές τις διαδικασίες και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι καμία δεν ήταν επαρκής. Τα συμπεράσματά της είναι ότι όταν οι σύμβουλοι είχαν εκφράσει ανησυχίες για τον Letby, θα έπρεπε να είχε εισαχθεί αμέσως η προστασία και να είχε κληθεί νωρίτερα η αστυνομία.
Έτσι, κατά τη διάρκεια δύο ετών και 18 εκατομμυρίων λιρών που δαπανήθηκαν για τόσες πολλές νομικές έρευνες, το ερώτημα δεν απαντήθηκε, ούτε επιτρεπόταν να τεθεί: πώς και γιατί η αστυφύλακας του Cheshire και η Εισαγγελία του Στέμματος και οι γιατροί που προσέλαβαν ως πραγματογνώμονες, κατέληξαν σε τόσο εντελώς διαφορετικό συμπέρασμα για τα αίτια του θανάτου, από όλα τα ίδια ιατρικά στοιχεία που είχαν εξετάσει προηγουμένως;
Και ούτε επιτρεπόταν να υπάρξει οποιαδήποτε σταθερή δέσμευση με τους νέους ειδικούς, με επικεφαλής τον Lee, ως προς το γιατί διαφωνούν τόσο θεμελιωδώς με την υπόθεση και τις καταδίκες της εισαγγελίας.
Στην έκκλησή του για περισσότερη επαγρύπνηση μετά την καταστροφή του Μάλκινσον, ο Χένλεϋ έγραψε: «Οι δικαστικές αδικίες παραμορφώνουν τη ζωή όλων όσων συνδέονται με την υπόθεση και καθιστούν το κοινό γενικά λιγότερο ασφαλές».
Η Επιτροπή Αναθεώρησης Ποινικών Υποθέσεων, το τεταμένο όργανο του οποίου ο ρόλος είναι να παραπέμψει πιθανές δικαστικές αποτυχίες στο εφετείο, εξακολουθεί να εξετάζει την αίτηση του Letby και τις άφθονες εκθέσεις εμπειρογνωμόνων που υποβλήθηκαν μαζί της. Εν τω μεταξύ, μια δημόσια έρευνα υπό την προεδρία ενός ανώτερου δικαστή ορίστηκε από την αρχή μέχρι το τέλος για να μην εξεταστεί η πιθανότητα ότι η αστυνομία, η CPS και τα δικαστήρια μπορεί να έκαναν λάθος και να υπηρέτησαν μια τρομερή αδικία.
